FORM PENDAFTARAN KOMUNITAS PENCAK SILAT JAWARA MUDA BANTEN"
JUJUR-ARIF-WIBAWA-AMANAH-RIDHO-AGAMIS"

PERNYATAAN

Dengan menyetujui untuk ikut dalam pelaksanaan kegiatan Silat karomah yang diselenggarakan oleh The Community Of Martial Arts Jawara Muda Banten, saya yang bertandatangan di bawah ini dengan sadar dan tanpa paksaan menyatakan hal-hal berikut ini:

1. Tidak akan menggugat atau menuntut pihak maupun pribadi yang berhubungan dengan pelaksanaan Silat Karomah yang diselenggarakan oleh The Community Of Martial Arts Jawara Muda Banten.
2. Sepenuhnya telah memahami peraturan-peraturan dalam Silat Karomah ini dan akan patuh terhadapnya.
3. Sepenuhnya memahami bahwa saya berpartisipasi dalam kegiatan yang membutuhkan kontak fisik dan olah Bathin.
4. Siap untuk bertanggung jawab sepenuhnya atas semua tindakan selama dan dalam hal tindakan yang berhubungan dengan Silat Karomah ini.
5. Sepenuhnya mengerti semua resiko yang mungkin timbul bila mengikuti Silat Karomah semacam ini dan dengan ini membebaskan pihak penyelenggara dan semua Pengajar serta rekan-rekannya, para sponsor, dan penyedia fasilitas dari segala bentuk cidera atau kematian yang mungkin terjadi selama latihan.
6. Menyatakan bahwa saya berada dalam kondisi fisik yang baik dan tidak memiliki alasan untuk tidak dapat berpartisipasi dalam Silat Karomah ini.
7. Menyetujui bahwa kehadiran dan/atau penampilan saya dalam Silat Karomah ini akan diabadikan dalam foto, film atau rekaman video, dan digunakan oleh The Community Of Martial Arts Jawara Muda Banten, dan setuju untuk menyerahkan segala Hak atas Kekayaan Intelektual (HaKI) dan berbagai hak lain yang timbul dari foto, film atau rekaman video tersebut kepada The Community Of Martial Arts Jawara Muda Banten dan saya menyatakan melepaskan seluruh hak untuk mendapatkan kompensasi dalam bentuk apapun.
 

Tanda Tangan Peserta
____________________